Hoạt động khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tăng cường kiểm soát chi phí

Khánh Hòa đang đứng thứ 13 của cả nước về sử dụng dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Khánh Hòa đã thực hiện nhiều giải pháp nhằm kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Còn một số khó khăn

Kể từ khi ngành BHXH triển khai phần mềm Vss-ID đã tạo nhiều thuận lợi để các cơ sở y tế thực hiện công tác khám, chữa bệnh; giúp giảm thời gian thực hiện các thủ tục hồ sơ của người tham gia khám, chữa bệnh BHYT. Cũng nhờ phần mềm này, công tác chi khám, chữa bệnh BHYT công khai, minh bạch hơn. Tuy nhiên, theo đại diện một số cơ sở y tế, quá trình triển khai khám, chữa bệnh bằng BHYT vẫn còn nhiều khó khăn. Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Nam Trung - Giám đốc Bệnh viện Mắt Sài Gòn Nha Trang cho biết, một số bệnh nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT nhưng ko mang theo thẻ, không cài phần mềm Vss-ID; một số trường hợp thông tin trên thẻ BHYT và căn cước công dân chưa khớp gây khó khăn cho quá trình thực hiện thủ tục. Do nhiều thuốc chất lượng cao nằm ngoài danh mục BHYT nên bệnh nhân phải chi trả chi phí điều trị cao. Hiện nay, do chưa liên thông được kết quả cận lâm sàng nên khi điều trị tại các bệnh viện khác nhau phải làm cận lâm sàng lại từ đầu…

Hoạt động khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Mắt Sài Gòn Nha Trang.

Theo ông Nguyễn Khắc Tân - Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh), nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh chưa thực hiện đúng, đầy đủ quy định của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử, về định dạng dữ liệu đầu ra và áp dụng bộ mã dùng chung trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT. Điều này gây khó khăn trong việc kiểm soát chi trả khám, chữa bệnh bằng BHYT. Ngoài ra, nhân lực làm công tác giám định có chuyên môn về y, dược còn thiếu cũng là một trong những khó khăn cho công tác giám định, kiểm soát chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở.

Nhiều giải pháp kiểm soát chi

Năm 2022, dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT được Chính phủ giao cho Khánh Hòa hơn 1.149 tỷ đồng. Trong đó, chi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế hơn 1.139 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ quan, đơn vị, trường học 9,5 tỷ đồng. Đến cuối tháng 10, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh đã khám, chữa bệnh cho 1.583.676 lượt bệnh nhân; chi phí khám, chữa bệnh BHYT hơn 940 tỷ đồng. Tỷ lệ đã sử dụng dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT của tỉnh đạt 82,6%, cao thứ 13 toàn quốc, tăng 17,9% so với năm 2021. Lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, đến nay, chưa thấy có dấu hiệu bất thường trong chi khám, chữa bệnh BHYT. Việc chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao hơn so với cùng kỳ năm trước là do trong năm 2021, tình hình dịch bệnh Covid-19 kéo dài, phải cách ly y tế nên lượng bệnh nhân đi khám, chữa bệnh ít; đồng thời, số người tham gia BHYT năm 2022 tăng 2,3% so với năm 2021.

Để bảo đảm việc sử dụng Quỹ BHYT đúng mục đích, thời gian qua, BHXH tỉnh đã chủ động triển khai thực hiện nhiều giải pháp. BHXH tỉnh đã có công văn chấn chỉnh việc chuẩn hóa danh mục, dữ liệu điện tử trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; tổ chức kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc khám, chữa bệnh thông tuyến tỉnh; tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở trong tỉnh trên Hệ thống thông tin giám định. Từ đó, đưa ra các cảnh báo chuyên đề về những nội dung không đúng quy định, các chi phí không hợp lý trong khám, chữa bệnh và kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cũng tăng cường công tác phối hợp giữa bệnh viện và cơ quan giám định BHYT nhằm cập nhật kịp thời thông tin, các dữ liệu, giúp ngăn chặn và phòng ngừa vi phạm trong lĩnh vực BHYT. Đồng thời, cơ quan BHXH đã chủ động triển khai thực hiện quy trình giám định, kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử để chi phí thẩm định quyết toán so với chi phí phát sinh của cơ sở khám, chữa bệnh chênh lệch ở mức thấp nhất, không xảy ra vướng mắc, tồn đọng.

MAI HOÀNG