Nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Khánh Hòa đã phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế thực hiện quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) một cách hiệu quả. Nhờ đó, quyền lợi của người tham gia được đảm bảo và góp phần tiết kiệm chống lãng phí trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Kiểm soát tốt quỹ bảo hiểm y tế

Tính đến đầu năm 2024, BHXH tỉnh đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 37 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó có 22 cơ sở y tế công lập và 15 cơ sở y tế ngoài công lập. Theo báo cáo của BHXH tỉnh, năm 2023, đơn vị đã chi khám chữa bệnh BHYT hơn 1.330 tỷ đồng (đã bao gồm chi phí khám chữa bệnh BHYT và chăm sóc sức khỏe ban đầu), tăng 14,6% so với năm 2022; bằng 105,5% dự toán Chính phủ giao năm 2023. UBND tỉnh đã ban hành văn bản chỉ đạo các cấp, ngành, địa phương tăng cường các giải pháp kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT nên chi khám chữa bệnh BHYT được kiểm soát tốt. So về thực hiện dự toán được giao, tỉnh Khánh Hòa xếp thứ 25/63 tỉnh, thành cả nước.

Để đạt được kết quả nêu trên, BHXH tỉnh đã thực hiện hiệu quả công tác quản lý thu, chi, sử dụng quỹ BHYT. Trong đó, đơn vị đã phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính thực hiện thanh tra, kiểm tra đối với việc quản lý và sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Hàng năm bổ sung kiểm tra đối với các cơ sở y tế có số lượng gia tăng chi phí khám chữa bệnh lớn theo chỉ đạo của UBND tỉnh; qua đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm các biểu hiện lạm dụng trong việc xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc kéo dài ngày điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho người bệnh không hợp lý, nhất là đối với dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế... có giá cao, số lượng sử dụng nhiều. Đồng thời, BHXH tỉnh cũng tăng cường thực hiện các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh. 

Các bác sĩ thực hiện ca phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý quỹ tốt hơn

Ông Nguyễn Khắc Tân - Trưởng phòng Giám định BHYT (thuộc BHXH tỉnh) cho biết, thực hiện Nghị định số 166 ngày 24-12-2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp, từ ngày 1-4-2017, BHXH tỉnh đã triển khai thực hiện giám định theo tỷ lệ hàng tháng, quý trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo quy định của BHXH Việt Nam. Đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT này đã giúp BHXH tỉnh kiểm tra thông tin người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh; kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân để kịp thời phát hiện các trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần/ngày/tuần/tháng tại một cơ sở khám chữa bệnh hoặc tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, tránh chỉ định điều trị trùng lặp. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cũng thường xuyên sử dụng phần mềm giám định để kịp thời phát hiện các chi phí không đúng quy định nhằm đưa ra các cảnh báo chuyên đề tháng hoặc quý, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý; đồng thời chấn chỉnh, nhắc nhở cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đúng các quy định của Bộ Y tế trong khám chữa bệnh. Đơn vị đã tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích, đánh giá số liệu khám chữa bệnh BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; tổng hợp tình hình sử dụng đối với một số thuốc, vật tư y tế có chi phí lớn, sử dụng nhiều và đề xuất giải pháp kiểm soát chi phí.

Cùng với đó, BHXH tỉnh cũng phối hợp với Sở Y tế, UBND các huyện, thị xã, thành phố và các cơ quan liên quan chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đẩy mạnh triển khai thực hiện sử dụng căn cước công dân có gắn chip trong khám chữa bệnh BHYT theo hướng dẫn, chỉ đạo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, tạo điều kiện thuận lợi nhất trong khám chữa bệnh cho người dân. Tính đến ngày 31-12-2023, 100% cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đã triển khai thực hiện sử dụng căn cước công dân có gắn chip trong khám chữa bệnh BHYT, với 819.193 lượt tra cứu thẻ BHYT bằng căn cước công dân khi đi khám chữa bệnh.

BHYT là chính sách quan trọng, là trụ cột của hệ thống an sinh xã hội. Để chính sách này đi vào cuộc sống cần phải có sự chỉ đạo, lãnh đạo sâu sát, kịp thời và thường xuyên của các cấp ủy, chính quyền, sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH và các ban, ngành chức năng liên quan. Do đó, để thu hút người lao động và người dân tham gia BHYT, các cấp, ngành cần tăng cường công tác tuyên truyền để nâng cao nhận thức của người dân, đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý và sử dụng quỹ BHYT ngày càng hiệu quả hơn.

MAI HOÀNG