Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014 và các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế;
Căn cứ Luật BHYT (bảo hiểm y tế) số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014 và các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT;
Liên ngành Bảo hiểm xã hội tỉnh Khánh Hòa – Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Khánh Hoà hướng dẫn thực hiện BHYT đối với HS-SV năm học 2015-2016 như sau:
I. MỤC TIÊU
Tăng cường bảo vệ, giáo dục và chăm sóc sức khoẻ của HS-SV; nâng cao nhận thức và ý thức chấp hành pháp luật BHYT của HS-SV và các bậc phụ huynh. Đảm bảo 100% HS-SV tham gia BHYT và được chăm sóc sức khỏe theo quy định của Luật BHYT.
Đẩy mạnh công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ HS-SV. Củng cố, bồi dưỡng nhằm nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ làm công tác y tế và BHYT trường học.
Tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát việc thực hiện công tác Y tế trường học và việc tham gia BHYT của HS-SV.
II. ĐỐI TỰƠNG, MỨC ĐÓNG, MỨC HƯỞNG, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG, CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU, THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên (ngoại trừ những em đã tham gia theo các nhóm đối tượng khác theo quy định của Luật BHYT) đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân trên địa bàn tỉnh Khánh Hoà, đều là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.
2. Về mức đóng BHYT HS-SV
Mức đóng BHYT hàng tháng của HS-SV bằng 4.5% trên mức lương cơ sở.
Cụ thể:
Từ 01/1/2015 trở đi, mỗi HS-SV đóng:
Mức đóng l tháng là: 1.150.000đ/tháng x 4.5% x 1 tháng = 51.750đ
Mức đóng đối với 12 tháng (1 năm): 51.750đ/tháng x 12 tháng = 621.000đ
Mức đóng đối với 16 tháng (trường hợp bắt đầu nhập học từ 9/2015 thì thời hạn ghi trên thẻ từ 1/9/2015 đến 31/12/2016): 51.750đ/tháng x 16 tháng = 828.000đ
Trong đó một phần do HS-SV tự đóng và một phần do ngân sách nhà nước hỗ trợ, cụ thể:
Ví dụ:
a). Đối với học HS-SV do Ngân sách Trung ương hỗ trợ (gồm HS-SV học tại các trường chuyên nghiệp, ngoại trừ các trường chuyên nghiệp do tỉnh Khánh Hòa thành lập và quản lý) thì HS-SV đóng 70%, ngân sách Trung ương hỗ trợ 30% (theo đúng quy định tại Luật BHYT). Từ ngày 1/1/2015 mức đóng BHYT 12 tháng là 1.150.000 x 4.5% x 12 tháng = 621.000 đ, trong đó:
+ HS-SV đóng (70%): 621.000đ x 70% = 434.700đ
+ Ngân sách Trung ương hỗ trợ (30%): 621.000đ x30% = 186.300đ
b) Đối với HS-SV do ngân sách tỉnh hỗ trợ, gồm các trường tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông và các trường chuyên nghiệp do tỉnh thành lập và quản lý thì HS-SV đóng 55%, ngân sách tỉnh hỗ trợ 45%. Từ ngày 1/1/2015 mức đóng BHYT 12 tháng là 1.150.000x 4.5% x 12 tháng = 621.000 đ, trong đó:
+ HS-SV đóng (55%): 621.000đ x 55% = 341.550đ
+ Ngân sách tỉnh hỗ trợ (45%): 621.000đ x 45% = 279.450đ
3. Về mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh theo đúng quy định
- Hưởng 100% đối với các trường hợp:
+ Đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 điều 12 luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13.
+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
+ Hưởng 95% đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 điều 12 Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13.
+ Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác
4. Phương thức đóng BHYT và in thẻ BHYT
a) Hồ sơ tham gia BHYT HS-SV gồm:
- Danh sách HS-SV tham gia BHYT HS-SV tại trường học: Mẫu D03-TS, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm – lưu ý: tại cột địa chỉ trên mẫu D03-TS phải ghi rõ địa chỉ hộ khẩu thường trú, nếu đối tượng ở khu vực đô thị thì ghi rõ số nhà, đường phố, phường/quận, thành phố, tỉnh; nếu đối tượng thuộc khu vực nông thôn, miền núi, hải đảo thì ghi rõ tên tổ, thôn, xã, huyện, tỉnh; dấu phân cách giữa các địa danh là dấu phẩy (,).
Ví dụ 1: địa chỉ:95/2 Bạch Đằng, Tân Lập, Nha Trang, Khánh Hòa;
Ví dụ 2: địa chỉ: xóm 3,Thôn 12, Diên Điền, Diên Khánh, Khánh Hòa.
- Danh sách HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác: Mẫu: 03-BHYT, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm).
- Bảng tổng hợp số liệu HS-SV tham gia BHYT tại trường học: Mẫu: 02-BHYTHS, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm).
- Hợp đồng đóng BHYT HS-SV: Mẫu số C04-TS, lập 04 bản (do BHXH lập theo mẫu đính kèm).
- Biên bản thanh lý hợp đồng đóng BHYT: Mẫu số C04a-TS (do BHXH lập theo mẫu đính kèm).
Cơ quan BHXH tiếp nhận danh sách, in thẻ BHYT trả lại cho các trường trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ tiền và hồ sơ tham gia BHYT hợp lệ kèm Hợp đồng Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) mẫu C84a-HD và phụ lục hợp đồng.
Trong vòng 5 ngày, nhà trường có trách nhiệm ký hợp đồng và Phụ lục hợp đồng về CSSKBĐ gửi về cơ quan BHXH để trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV.
Đến ngày 31/12/2015 BHXH lập thanh lý mẫu C84b-HD gửi nhà trường ký và nộp lại cho cơ quan BHXH trong thời gian 5 ngày. Kể từ năm 2015 trở đi nhà trường quyết toán kinh phí CSSKBĐ cho cơ quan quản lý cấp trên. Riêng quyết toán kinh phí CSSKBĐ của các năm trước vẫn phải gửi báo cáo quyết toán về cơ quan BHXH).
b) Đối với học sinh đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm khác theo quy định của Luật BHYT
HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm khác theo quy định của Luật BHYT nộp bản photo thẻ BHYT cho nhà trường. Nhà trường kiểm tra và lập 02 bản danh sách HS-SV tham gia BHYT thuộc đối tượng khác (mẫu 03-BHYT) và kèm theo bản photo thẻ BHYT nộp cùng danh sách HS-SV tham gia BHYT HS-SV tại trường học mẫu D03-TS cho cơ quan BHXH để xác định và chi trả kinh phí CSSKBĐ.
5. Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
Kinh phí CSSKBĐ được tính bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả HS-SV tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác).
Ví dụ: Trường trung học phổ thông A có đủ điều kiện CSSKBĐ cho học sinh; năm 2015-2016 có 5.000 học sinh theo học, trong đó:
- 100 học sinh thuộc hộ nghèo (12 tháng)
- 100 học sinh là thân nhân của lực lượng quân đội (12 tháng)
- 100 học sinh là thân nhân của người có công với cách mạng (12 tháng)
- 4700 học sinh thuộc các đối HS-SV (12 tháng)
Kinh phí CSSKBĐ (với mức lương cơ sở 1.1500.000đ/tháng) được tính như sau:
7%x(5.000 học sinh x 4.5% x 1.150.000đồng/tháng x 12 tháng) = 217.350.000đồng.
6. Hoa hồng BHYT HS-SV
Mức chi hoa hồng đại lý thu BHYT HS-SV được trích ngay cho các trường khi nộp tiền BHYT và nhà trường lập mẫu C66-HD cùng giấy giới thiệu cán bộ nhà trường đến nhận tiền tại cơ quan BHXH. Mức chi hoa hồng đại lý:4% tính trên số tiền nhà trường thu do HS-SV tham gia BHYT đóng.
Hồ sơ trích CSSKBĐ và hoa hồng gồm có:
- Mẫu C84a-HD (đính kèm): Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV và phụ lục hợp đồng (do cơ quan BHXH lập).
- Mẫu C84b-HD (đính kèm): Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (do cơ quan BHXH lập).
- Mẫu C66-HD (đính kèm): Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức, cá nhân làm đại lý thu (do trường lập).
- Danh sách HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác: Mẫu: 03-BHYT, lập 02 bản, kèm theo thẻ BHYT photo của các đối tượng có tên trong mẫu 03-BHYT (do trường lập theo mẫu đính kèm).
- Giấy giới thiệu cán bộ của trường đến nhận tiền tại cơ quan BHXH.
Điều kiện để nhận hoa hồng đại lý: lập tất cả các biểu mẫu nêu trên đúng thời điểm quy định trong thông báo này.
7. Sử dụng và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Thực hiện theo Điều 18, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm Y tế: Điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục.
8. Thời hạn ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
Thực hiện theo hướng dẫn tại điểm c khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHY-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT như sau “Đối với học sinh, sinh viên, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau; đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó”
Ví dụ 1: K là sinh viên năm thứ nhất (hoặc học sinh lớp 1) tham gia nhập học từ tháng 9/2015 tại trường đại học B thì thẻ BHYT của K năm 2015-2016 có thời hạn ghi trên thẻ BHYT năm 2015-2016 như sau: thời hạn sử dụng thẻ từ 01/09/2015 đến 31/12/2016.
Ví dụ 2: A là học sinh lớp 12 tại trường Trung học phổ thông D (hoặc sinh viên năm cuối) thì thẻ BHYT năm 2015-2016 của A có thời hạn ghi trên thẻ BHYT năm học 2015-2016 như sau: thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày 01/9/2015 đến ngày 31/05/2016.
Lưu ý: đối với HS-SV năm học 2014-2015 với thời hạn sử dụng từ ngày 01/9/2014 đến ngày 31/8/2015 thì vào đầu năm 2015-2016 thời hạn sử dụng ghi trên thẻ từ ngày 01/9/2015 đến ngày 31/12/2016.
III. TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN LIÊN QUAN
1. Trách nhiệm của ngành Giáo dục và Đào tạo
1.1. Sở Giáo dục và Đào tạo
- Chỉ đạo các Phòng Giáo dục và Đào tạo, các trường trực thuộc Sở phối hợp với các tổ chức liên quan (Hội cha mẹ học sinh, các tổ chức đoàn thể trong nhà trường ...) thực hiện đúng quy định của Luật BHYT. Đưa nội dung kết quả tham gia BHYT HS-SV vào chỉ tiêu thi đua để đánh giá, xếp loại đối với Phòng Giáo dục và Đào tạo, các trường do Sở Giáo dục và Đào tạo quản lý.
- Cung cấp số liệu HS-SV các đơn vị trường học trong toàn tỉnh (theo mẫu 01-BHYTHS) vào thời điểm đầu năm học 2015-2016 cho BHXH tỉnh.
1.2. Các phòng Giáo dục và Đào tạo
Chỉ đạo các trường trực thuộc thực hiện nghiêm túc luật BHYT đối với HS-SV, đưa nội dung kết quả tham gia BHYT HS-SV vào chỉ tiêu thi đua để đánh giá, xếp loại đối với các trường, hiệu trưởng các trường do Phòng Giáo dục và Đào tạo quản lý; tăng cường công tác tuyên truyền để trường nắm rõ việc cần thiết phải tham gia BHYT cho HS-SV và có trách nhiệm cung cấp số liệu HS-SV của các trường học do Phòng quản lý (theo mẫu 01-BHYTHS) vào thời điểm đầu năm học 2015-2016 cho BHXH huyện, thị, TP.
1.3. Trách nhiệm của trường
1.3.1. Nhà trường thực hiện BHXH cho cán bộ công nhân viên và giáo viên tại cơ quan BHXH nào thì đăng ký tham gia BHYT cho HS-SV tại cơ quan BHXH đó (các trường hợp khác với quy định trên, sẽ có văn bản hướng dẫn phân cấp riêng).
1.3.2. Căn cứ các văn bản, tài liệu hướng dẫn, các thông báo tờ rơi...do cơ quan BHXH cung cấp, nhà trường tổ chức phổ biến đến HS-SV và phụ huynh học sinh để phối hợp chặt chẽ với nhà trường triển khai thực hiện.
1.3.3. Các trường thành lập bộ phận thu BHYT của HS-SV để thực hiện:
- Thu tiền và lập danh sách đối tượng tham gia BHYT gồm các loại biểu mẫu như mục II.4.a nêu trên, nộp cho cơ quan BHXH.
- Lập 02 bản danh sách HS-SV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác theo quy định luật BHYT (theo mẫu 03 BHYT); kèm theo bản photo thẻ BHYT và Bảng tổng hợp số liệu HS-SV tham gia BHYT tại trường học nộp cho cơ quan BHXH (theo mẫu 02-BHYTHS) để nhận kinh phí hỗ trợ CSSKBĐ cho các học sinh này.
- Tổ chức thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV theo các nội dung của Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014.
- Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (theo mẫu C84a-HD), phụ lục hợp đồng (nếu có) và thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (theo mẫu C84b-HD) năm học 2015-2016.
- Lập bảng kê khai điều kiện và đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ theo mẫu 01/BHYT và gửi cho cơ quan BHXH trước ngày 31/10.
- Lập hồ sơ quyết toán kinh phí CSSKBĐ các năm học trước (đối với các trường chưa thực hiện) và năm học 2015-2016 cho cơ quan quản lý cấp trên.
- Giao thẻ BHYT cho HS-SV.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của trường khi có yêu cầu của cơ quan BHXH, HS-SV hoặc đại diện của HS-SV.
- Thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV ngay trong năm học và quản lý, sử dụng nguồn kinh phí CSSKBĐ theo quy định tại Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ y tế - Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT.
- Có trách nhiệm thông báo với phụ huynh học sinh; học sinh về việc khi đi khám chữa bệnh ngoài tỉnh phải mang theo thẻ BHYT, thẻ HS-SV có dán ảnh và đóng dấu giáp lai của trường.
- Nhận thẻ BHYT theo đúng thời gian quy định tại cơ quan BHXH và giao thẻ BHYT kịp thời cho HS-SV ngay sau khi nhận thẻ tại cơ quan BHXH.
1.4. Trách nhiệm của HS-SV
- Chủ động liên hệ với nhà trường để đăng ký đóng BHYT, cung cấp đầy đủ các thông tin gồm: Địa chỉ theo hộ khẩu thường trú, ngày, tháng, năm sinh, giới tính… để nhà trường lập danh sách HS-SV tham gia BHYT.
- Đóng tiền BHYT đầy đủ, đúng thời hạn cho trường. Đối với HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác phải trình thẻ BHYT đã được cấp (bản chính) và nộp 01 thẻ BHYT (bản photo) để nhà trường lập danh sách riêng. Khi khám chữa bệnh phải đem theo giấy tờ tùy thân như: Chứng minh thư nhân dân (hoặc Thẻ học sinh) và thẻ BHYT.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
2. Trách nhiệm của ngành BHXH
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT. Đăng tải nội dung văn bản này trên Báo Khánh Hòa (liên tục 2 số báo).
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho trường và HS-SV.
- Thu tiền đóng BHYT của HS-SV từ các trường nộp vào tài khoản chuyên thu qua ngân hàng hoặc kho bạc.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn HS-SV đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ tiền đóng BHYT và danh sách HS-SV tham gia BHYT do đơn vị trường học chuyển đến, cơ quan BHXH phải cấp thẻ BHYT cho HS-SV (đối với trường hợp đổi thẻ là 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ).
- Trích chuyển kinh phí CSSKBĐ đầy đủ, kịp thời cho trường trong vòng 30 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ các hồ sơ nêu trên để thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV tại trường và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tỉnh.
- Thanh toán đầy đủ, kịp thời tiền hoa hồng cho những cán bộ trực tiếp làm công tác BHYT HS-SV.
- Thanh toán đầy đủ, kịp thời chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Bảo vệ quyền lợi của HS-SV tham gia BHYT.
- Cơ quan BHXH tỉnh chủ động phối hợp cùng Sở Giáo dục và Đào tạo, tổ chức sơ kết, tổng kết việc tham gia BHYT HS-SV từng năm, có các hình thức khen thưởng kịp thời những đơn vị thực hiện tốt công tác BHYT HS-SV.
- BHXH tỉnh có trách nhiệm tổng hợp, báo cáo số lượng và kết quả thực hiện công tác BHYT HS về Sở Giáo dục và Đào tạo.
- BHXH các huyện, thị xã, thành phố hàng năm phải báo cáo cụ thể số lượng HS-SV; số HS-SV của từng trường đã tham gia BHYT (phân tích rõ số người tham gia theo nhóm đối tượng khác); tỷ lệ tham gia BHYT tại các trường học của địa phương về Thành ủy, Thị ủy, Huyện ủy, UBND các cấp, Sở Giáo dục và Đào tạo, Phòng Giáo dục và Đào tạo, BHXH Khánh Hòa (theo mẫu 04-BHYTHS).
IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Thông báo này được phổ biến đến HS-SV, Hội cha mẹ học sinh của các trường phổ thông trong toàn tỉnh và được BHXH tỉnh Khánh Hòa thực hiện đăng tải trên Báo Khánh Hòa, 2 số liên tục sau khi hoàn thành việc ký kết giữa các cơ quan.
Các trường có trách nhiệm phổ biến, phối hợp với các tổ chức đoàn thể trong trường và Hội cha mẹ học sinh để thực hiện đúng các nội dung của Thông báo.
Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu có gì vướng mắc, đề nghị các đơn vị và cá nhân phản ánh về cơ quan BHXH tỉnh hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo (Phòng QLKH&CTHSSV, địa chỉ email: pthue@khanhhoa.edu.vn hoặc số điện thoại: 058.3.827291) để được quan tâm, giải quyết.
Ghi chú: Các trường thực hiện giao dịch hồ sơ đóng BHYT HSSV qua mạng internet theo hệ thống giao dịch điện tử tỉnh iBHXH theo đúng quy định.
