Liên ngành Bảo hiểm xã hội – Sở Giáo dục và Đào tạo Khánh Hoà hướng dẫn thực hiện BHYT đối với HS-SV năm học 2014-2015 như sau:
Thông báo Về việc thực hiện bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên năm học 2014 – 2015
Liên ngành Bảo hiểm xã hội – Sở Giáo dục và Đào tạo Khánh Hoà hướng dẫn thực hiện BHYT đối với HS-SV năm học 2014-2015 như sau:
I. MỤC TIÊU
Tăng cường bảo vệ, giáo dục và chăm sóc sức khoẻ của HS-SV; nâng cao nhận thức và ý thức chấp hành pháp luật BHYT của HS-SV và các bậc phụ huynh. Đảm bảo 100% HS-SV tham gia BHYT và được chăm sóc sức khỏe theo quy định của Luật BHYT.
Đẩy mạnh công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ HS-SV. Củng cố, bồi dưỡng nhằm nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ làm công tác y tế và BHYT trường học.
Tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát việc thực hiện công tác Y tế trường học và việc tham gia BHYT của HS-SV.
II. ĐỐI TỰƠNG, MỨC ĐÓNG, MỨC HƯỞNG, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG, CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
1. Về đối tượng đóng BHYT HS-SV
Đối tượng tham gia: HS-SV (trừ những HS-SV đã tham gia BHYT Bắt buộc thuộc các nhóm đối tượng khác như: Người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn, người thuộc diện hộ cận nghèo, thân nhân người có công cách mạng, thân nhân sĩ quan, binh sĩ quân đội, công an, cơ yếu, bảo trợ xã hội…) đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (gọi chung là trường học).
Theo điều 12 Luật BHYT, đối tượng tham gia BHYT được phân thành các nhóm theo thứ tự từ 1 đến 25 (trong đó HS-SV thuộc nhóm thứ 21), trong trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên người đó được xác định theo thứ tự các nhóm mà Luật đã quy định.
Trong trường học, ngoài những HS-SV thuộc nhóm 21 thì có thể có các HS-SV thuộc các nhóm: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật (nhóm thứ 13); người nghèo và dân tộc thiểu số (nhóm thứ 14); Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ Quân đội và Công an nhân dân (nhóm thứ 16); Cận nghèo (nhóm thứ 20). Vì vậy theo quy định của Luật BHYT thì những HS-SV thuộc các nhóm 13, 14, 16 và 20 buộc phải tham gia theo nhóm của mình mà không được tham gia BHYT theo nhóm 21. Trong trường hợp học sinh thuộc các nhóm 13, 14, 16 và 20 muốn tham gia BHYT theo nhóm 21 thì phải tự đăng ký, đóng, quản lý, sử dụng thẻ BHYT theo quy định đối với nhóm 21.
2. Về mức đóng BHYT HS-SV
Mức đóng BHYT hàng tháng của HS-SV (nhóm 21) bằng 3% trên mức lương tối thiểu chung.
Cụ thể:
Từ 01/7/2013 trở đi, mỗi HS-SV đóng:
Mức đóng l tháng là: 1.150.000đ/tháng x 3% x 1 tháng = 34.500đ
Mức đóng 1 năm là: 34.500đ/tháng x 12 tháng = 414.000đ
Trong đó một phần do HS-SV tự đóng và một phần do ngân sách nhà nước hỗ trợ, cụ thể:
Ví dụ:
a). Đối với học HS-SV do Ngân sách Trung ương hỗ trợ (gồm HS-SV học tại các trường chuyên nghiệp, ngoại trừ các trường chuyên nghiệp do tỉnh Khánh Hòa thành lập và quản lý) thì HS-SV đóng 70%, ngân sách Trung ương hỗ trợ 30% (theo đúng quy định tại Luật BHYT). Từ ngày 1/7/2013 mức đóng BHYT 12 tháng là 1.150.000 x 3% x 12 tháng = 414.000 đ, trong đó:
+ HS-SV đóng (70%): 414.000đ x 70% = 289.800đ
+ Ngân sách Trung ương hỗ trợ (30%):414.000đ x30% = 124.200đ
b) Đối với HS-SV do ngân sách tỉnh hỗ trợ, gồm các trường tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông và các trường chuyên nghiệp do tỉnh thành lập và quản lý thì HS-SV đóng 55%, ngân sách tỉnh hỗ trợ 45%. Từ ngày 1/7/2013 mức đóng BHYT 12 tháng là 1.150.000x 3% x 12 tháng = 414.000 đ, trong đó:
+ HS-SV đóng (55%): 414.000đ x 55% = 227.700đ
+ Ngân sách tỉnh hỗ trợ (45%): 414.000đ x 45% = 186.300đ
3. Về mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh theo đúng quy định
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với HS-SV thuộc các nhóm: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật (nhóm thứ 13); người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (nhóm thứ 14).
+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng là HS-SV (nhóm 21), còn lại 20% người bệnh chi trả với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
4. Phương thức đóng BHYT và in thẻ BHYT
a) Hồ sơ tham gia BHYT HS-SV gồm:
- Danh sách HS-SV tham gia BHYT HS-SV tại trường học: Mẫu D03-TS, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm – lưu ý: tại cột địa chỉ trên mẫu D03-TS phải ghi rõ địa chỉ hộ khẩu thường trú, nếu đối tượng ở khu vực đô thị thì ghi rõ số nhà, đường phố, phường/quận, Thành phố, tỉnh; nếu đối tượng thuộc khu vực nông thôn, miền núi, hải đảo thì ghi rõ tên tổ, thôn, xã, huyện, tỉnh.
Vd1 địa chỉ:95/2 Bạch Đằng-Tân Lập-Nha Trang-Khánh Hòa, vd2 địa chỉ: xóm3-Thôn 12-Diên Điền-Diên Khánh-Khánh Hòa).
- Danh sách HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác: Mẫu: 01-BHYTHS, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm).
- Bảng tổng hợp số liệu HS-SV tham gia BHYT tại trường học: Mẫu: 02-BHYTHS, lập 02 bản (do trường lập theo mẫu đính kèm).
- Hợp đồng đóng BHYT HS-SV: Mẫu số C04-TS, lập 04 bản (do BHXH lập theo mẫu đính kèm).
- Biên bản thanh lý hợp đồng đóng BHYT: Mẫu số C04a-TS (do BHXH lập theo mẫu đính kèm).
Cơ quan BHXH tiếp nhận danh sách, in thẻ BHYT trả lại cho các trường trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ tiền và hồ sơ tham gia BHYT hợp lệ kèm Hợp đồng Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) mẫu C84a-HD và phụ lục hợp đồng.
Trong vòng 5 ngày, Nhà trường có trách nhiệm ký hợp đồng và Phụ lục hợp đồng về CSSKBĐ gửi về cơ quan BHXH để trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV.
Đến ngày 31/12/2014 BHXH lập thanh lý mẫu C84b-HD gửi nhà trường ký và nộp lại cho cơ quan BHXH trong thời gian 5 ngày. Đồng thời nhà trường gửi báo cáo chi CSSKBĐ HS-SV mẫu 03-QT cùng bảng kê chứng từ chi đã quyết toán với cơ quan cấp trên về BHXH.
(Hồ sơ gửi qua phòng tiếp nhận và quản lý hồ sơ).
b) Đối với học sinh đã có thẻ BHYT theo các nhóm 13, 14, 16 và 20.
HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm 13, 14, 16 và 20 nộp bản photo thẻ BHYT cho trường. Trường kiểm tra và lập 02 bản Danh sách HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc đối tượng khác (mẫu 01-BHYTHS) và kèm theo bản photo thẻ BHYT nộp cho cơ quan BHXH để xác định và chi trả kinh phí CSSKBĐ.
5. Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:
Quỹ khám chữa bệnh được tính bằng 90% tổng số thu BHYT.
Quyõ khaùm beänh, chöõa beänh cuûa HS-SV ñöôïc xaùc ñònh döïa treân toång soá HS-SV cuûa tröôøng tham gia BHYT, kể cả số HS-SV đã có thẻ thuộc nhóm 13, 14, 16 và 20 theo quy định.
Kinh phí CSSKBĐ được tính bằng 12% quỹ khám chữa bệnh HS-SV (12% của 90% tổng số thu BHYT).
Ví dụ: Trường Tiểu học A (được ngân sách tỉnh hỗ trợ 45% mức đóng) có 1050 HS, trong đó:
900 HS đóng BHYT 12 tháng.
30 HS có thẻ BHYT thân nhân sỹ quan quân đội 12 tháng.
50 HS có thẻ BHYT người nghèo 12 tháng.
20 HS có thẻ BHYT cận nghèo 12 tháng.
50 HS có thẻ BHYT thuộc diện bảo trợ xã hội.
Kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu (với mức lương tối thiểu 1.150.000đ/tháng) được tính như sau:
+ 900 HS đóng BHYT 12 tháng, tổng số thu BHYT HS-SV là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 3% x 900 người = 372.600.000đ(a)
+ 30 HS có thẻ BHYT thân nhân sỹ quan quân đội 12 tháng:
Tính theo mệnh giá thẻ BHYT của thân nhân sỹ quan quân đội là: 1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 4,5% x 30 người = 18.630.000đ nhưng quy đổi theo mức đóng của HS-SV là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 3% x 30 người = 12.420.000đ(b)
+ 50 HS có thẻ BHYT người nghèo 12 tháng:
Tính theo mệnh giá thẻ BHYT của người nghèo là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 4,5% x 50 người = 31.050.000đ nhưng quy đổi theo mức đóng của HS-SV là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 3% x 50 người = 20.700.000 (c)
+ 20 HS-SV có thẻ BHYT người cận nghèo 12 tháng:
Tính theo mệnh giá thẻ BHYT của người cận nghèo là: 1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 4,5% x 20 người = 12.420.000đ nhưng quy đổi theo mức đóng của HS-SV là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 3% x 20 người = 8.280.000đ (d)
+ 50 HS-SV có thẻ BHYT thuộc diện bảo trợ xã hội 12 tháng:
Tính theo mệnh giá thẻ BHYT của người thuộc diện bảo trợ xã hội là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 4,5% x 50 người = 31.050.000đ nhưng quy đổi theo mức đóng của HS-SV là:
1.150.000đ/tháng/người x 12 tháng x 3% x 50 người = 20.700.000đ (e)
Như vậy:
Quỹ KCB = 90% x (a+b+c+d+e) = 90% x 434.700.000đ = 391.230.000đ
Kinh phí CSSKBĐ = 391.230.000 x 12% = 46.947.600đ.
6. Hoa hồng BHYT HS-SV
Mức chi hoa hồng đại lý thu BHYT HS-SV được trích ngay cho các trường khi nộp tiền BHYT và nhà trường lập mẫu C66-HD cùng giấy giới thiệu cán bộ nhà trường đến nhận tiền tại cơ quan BHXH. Mức chi hoa hồng đại lý:4% tính trên số tiền nhà trường thu do HS-SV tham gia BHYT đóng.
Hồ sơ trích CSSKBĐ và hoa hồng gồm có:
- Mẫu C84a-HD (đính kèm): Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV và phụ lục hợp đồng (do cơ quan BHXH lập).
- Mẫu C84b-HD (đính kèm): Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (do cơ quan BHXH lập).
- Mẫu C66-HD (đính kèm): Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức, cá nhân làm đại lý thu (do trường lập).
- Giấy giới thiệu cán bộ của trường đến nhận tiền tại cơ quan BHXH.
III. TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN LIÊN QUAN
1. Trách nhiệm của ngành Giáo dục và Đào tạo
- Sở Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo các Phòng Giáo dục và Đào tạo, các trường trực thuộc phối hợp với các tổ chức liên quan (Hội cha mẹ học sinh, các tổ chức đoàn thể trong nhà trường ...) thực hiện đúng quy định của Luật BHYT. Đưa nội dung kết quả tham gia BHYT HS-SV vào chỉ tiêu thi đua để đánh giá, xếp loại đối với Phòng Giáo dục và Đào tạo, các trường do Sở Giáo dục và Đào tạo quản lý.
- Sở Giáo dục và Đào tạo có trách nhiệm cung cấp số liệu HS-SV của các trường do Sở quản lý (theo mẫu 03-BHYTHS) vào thời điểm đầu năm học 2014-2015.
- Các phòng Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo các trường trực thuộc thực hiện nghiêm túc luật BHYT đối với HS-SV, đưa nội dung kết quả tham gia BHYT HS-SV vào chỉ tiêu thi đua để đánh giá, xếp loại đối với các trường do Phòng Giáo dục và Đào tạo quản lý; tăng cường công tác tuyên truyền để trường nắm rõ việc cần thiết phải tham gia BHYT cho HS-SV và có trách nhiệm cung cấp số liệu HS-SV của các trường học do Phòng quản lý (theo mẫu 03-BHYTHS) vào thời điểm đầu năm học 2014-2015.
- Sở, Phòng Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo các trường thực hiện nghiêm túc, hiệu quả việc CSSKBĐ cho HS-SV từ nguồn kinh phí CSSKBĐ được trích cho trường, yêu cầu các trường xây dựng kế hoạch sử dụng dứt điểm, không để tồn kinh phí CSSKBĐ của năm học. Vào đầu năm học, các trường gửi báo cáo quyết toán chi của năm học 2013-2014 và kế hoạch sử dụng kinh phí CSSKBĐ của năm học 2014 - 2015 cho cơ quan BHXH và cấp trên quản lý trực tiếp.
2. Trách nhiệm của ngành BHXH
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT. Đăng tải nội dung văn bản này trên Báo Khánh Hòa (liên tục 2 số báo).
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho trường và HS-SV.
- Thu tiền đóng BHYT của HS-SV từ các trường nộp vào tài khoản chuyên thu qua ngân hàng hoặc kho bạc.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn HS-SV đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ tiền đóng BHYT và danh sách HS-SV tham gia BHYT do trường chuyển đến, cơ quan BHXH phải cấp thẻ BHYT cho HS-SV (đối với trường hợp đổi thẻ là 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ).
- Trích chuyển kinh phí CSSKBĐ đầy đủ, kịp thời cho trường để thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV tại trường và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tỉnh.
- Thanh toán đầy đủ, kịp thời tiền hoa hồng cho những cán bộ trực tiếp làm công tác BHYT HS-SV.
- Thanh toán đầy đủ, kịp thời chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Bảo vệ quyền lợi của HS-SV tham gia BHYT.
- Cơ quan BHXH Khánh Hòa chủ động phối hợp cùng Sở Giáo dục và Đào tạo, tổ chức sơ kết, tổng kết việc tham gia BHYT HS-SV từng năm và có các hình thức khen thưởng kịp thời những đơn vị làm tốt công tác BHYT HS-SV.
- BHXH các huyện, thị xã, thành phố hàng năm phải báo cáo cụ thể số lượng HS-SV; số HS-SV của từng trường đã tham gia BHYT (phân tích rõ số tham gia theo nhóm đối tượng khác); Tỷ lệ tham gia BHYT tại các trường của địa phương mình về Thành ủy, Thị ủy, Huyện ủy, UBND các cấp, Sở Giáo dục và Đào tạo, Phòng Giáo dục và Đào tạo, BHXH Khánh Hòa (theo mẫu 04-BHYTHS).
3. Trách nhiệm của HS-SV
- Chủ động liên hệ với nhà trường để đăng ký đóng BHYT, cung cấp đầy đủ các thông tin gồm: Địa chỉ theo hộ khẩu thường trú, ngày, tháng, năm sinh, giới tính… để nhà trường lập danh sách HS-SV tham gia BHYT.
- Đóng tiền BHYT đầy đủ, đúng thời hạn cho trường. Đối với HS-SV đã có thẻ BHYT theo nhóm 13, 14, 16 và 20 phải trình thẻ BHYT đã được cấp (bản chính) và nộp 01 thẻ BHYT (bản photo) để nhà trường lập danh sách riêng. Khi khám chữa bệnh phải đem theo giấy tờ tùy thân như: Chứng minh thư nhân dân (hoặc Thẻ học sinh) và thẻ BHYT.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trách nhiệm của trường
- Tổ chức tuyên truyền, hướng dẫn, thông báo về trách nhiệm và quyền lợi của học sinh về việc tham gia BHYT.
- Thu tiền và lập danh sách đối tượng tham gia BHYT gồm các loại biểu mẫu như mục II.4.a nêu trên, nộp cho cơ quan BHXH.
- Lập 02 bản danh sách đối tượng tham gia BHYT đối với những HS-SV đã có thẻ BHYT thuộc nhóm 13, 14, 16, 20 (theo mẫu 01- BHYTHS); kèm theo bản photo thẻ BHYT và Bảng tổng hợp số liệu HS-SV tham gia BHYT tại trường học nộp cho cơ quan BHXH (theo mẫu 02-BHYTHS) để nhận kinh phí hỗ trợ CSSKBĐ cho các học sinh này.
- Tổ chức thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV theo các nội dung của Thông tư 14//2007/TT-BTC ngày 8/3/2007.
- Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (theo mẫu C84a-HD), phụ lục hợp đồng (nếu có) và thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho HS-SV (theo mẫu C84b-HD) năm học 2014-2015.
- Lập hồ sơ quyết toán kinh phí CSSKBĐ các năm học trước (đối với các trường chưa thực hiện) và năm học 2014-2015 cho cơ quan quản lý cấp trên và gửi báo cáo cho BHXH theo văn bản hướng dẫn tại công văn số 05/BHXH ngày 11/01/2011 của BHXH Khánh Hòa.
- Giao thẻ BHYT cho HS-SV.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của trường khi có yêu cầu của cơ quan BHXH, HS-SV hoặc đại diện của HS-SV.
- Thực hiện việc CSSKBĐ cho HS-SV ngay trong năm học và quản lý, sử dụng nguồn kinh phí CSSKBĐ theo quy định tại Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính về việc hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học.
- Có trách nhiệm thông báo với phụ huynh học sinh; học sinh về việc khi đi khám chữa bệnh ngoài tỉnh phải mang theo thẻ BHYT, thẻ HS-SV có dán ảnh và đóng dấu giáp lai của trường.
- Thực hiện làm thẻ HS-SV có dán ảnh, đóng dấu giáp lai cấp cho học HS-SV để sử dụng khi đi khám chữa bệnh.
- Nhận thẻ BHYT theo đúng thời gian quy định tại cơ quan BHXH và giao thẻ BHYT kịp thời cho HS-SV ngay sau khi nhận thẻ tại cơ quan BHXH.
IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
Thông báo này được phổ biến đến HS-SV, Hội cha mẹ học sinh của các trường phổ thông trong toàn tỉnh và được BHXH Khánh Hòa thực hiện đăng tải trên Báo Khánh Hòa 2 số liên tục sau khi hoàn thành việc ký kết giữa các cơ quan.
Các trường có trách nhiệm phổ biến, phối hợp với các tổ chức đoàn thể trong trường và Hội cha mẹ học sinh để thực hiện đúng các nội dung của Thông báo.
Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các trường phản ánh về Sở Giáo dục và Đào tạo, BHXH Khánh Hòa để nghiên cứu giải quyết./.
