Tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã phối hợp với các sở, ngành liên quan và cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) thực hiện tốt nhiều giải pháp quản lý, kiểm soát chi KCB BHYT hàng năm. Nhờ đó, Khánh Hòa không còn vượt dự toán chi KCB BHYT như trước.

Kiểm soát tốt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Từ năm 2021 đến nay, BHXH tỉnh đã tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với 34 cơ sở KCB, trong đó có 20 cơ sở y tế công lập và 14 cơ sở y tế ngoài công lập. BHXH tỉnh thường xuyên đôn đốc, theo dõi việc thực hiện các giải pháp kiểm soát hiệu quả và cân đối quỹ BHYT; kịp thời cảnh báo, kiểm soát tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT khi có biến động bất thường. Do đó, những năm gần đây, Khánh Hòa đã kiểm soát tốt quỹ KCB BHYT, không còn vượt dự toán chi do Chính phủ giao. Theo báo cáo của BHXH tỉnh, năm 2021, số chi KCB BHYT hơn 915,7 tỷ đồng. Cân đối thu chi quỹ KCB BHYT, toàn tỉnh có số dư quỹ KCB BHYT hơn 312,171 tỷ đồng. Năm 2022, dự toán chi KCB BHYT được Chính phủ giao hơn 1.149,38 tỷ đồng, đã chi 99,6% dự toán.

Nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa Yersin Nha Trang chuẩn bị thuốc cấp phát cho bệnh nhân khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, qua phân tích dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT và các cuộc thanh tra, kiểm tra, BHXH tỉnh nhận thấy tại một số cơ sở y tế vẫn còn tồn tại tình trạng đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT chưa đúng quy định. Cụ thể, một số cơ sở y tế đề nghị thanh toán những dịch vụ kỹ thuật không đúng với quy định của Bộ Y tế; nhiều trường hợp mã hóa dữ liệu KCB BHYT chưa đúng quy định; chỉ định một số thuốc không phù hợp với hướng dẫn sử dụng trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; đề nghị thanh toán trùng… Đặc biệt, một số tồn tại tái diễn từ năm này sang năm khác mặc dù cơ quan BHXH đã cảnh báo, nhắc nhở và từ chối trong quá trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Triển khai đồng bộ các giải pháp

Ông Lê Hùng Chính - Phó Giám đốc Quản lý, điều hành BHXH tỉnh cho biết, đến cuối tháng 6, tổng tiền KCB BHYT đề nghị thanh toán hơn 688,9 tỷ đồng, tăng 21,2% so với cùng kỳ năm trước. Dự toán chi KCB BHYT Chính phủ giao năm 2023 hơn 1.221,7 tỷ đồng, đến nay đã chi 56% dự toán. Do đó, nếu không tăng cường các giải pháp để kiểm soát chi KCB BHYT ngay từ bây giờ, khả năng vượt dự toán chi KCB BHYT sẽ rất cao, gây mất khả năng cân đối quỹ. Để thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, tăng cường việc kiểm soát chi KCB BHYT trong năm 2023, UBND tỉnh đã chỉ đạo các đơn vị liên quan như: BHXH tỉnh, Sở Y tế, Sở Tài chính, các cơ sở KCB BHYT… triển khai thực hiện đồng bộ các giải pháp, đảm bảo không vượt dự toán được giao. Trong đó, Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu điện tử lên cổng tiếp nhận dữ liệu của hệ thống thông tin giám định BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú, nội trú đúng theo quy định. BHXH tỉnh tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để phân tích dữ liệu KCB BHYT tại các cơ sở y tế trong tỉnh; thực hiện kiểm tra theo chuyên đề, cảnh báo những nội dung không đúng quy định, các chi phí không hợp lý; kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định. Cơ quan BHXH tiếp tục nâng cao vai trò của giám định viên trong thực hiện kiểm soát chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB; định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc nằm viện nội trú của người bệnh tại các khoa phòng điều trị, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp vắng mặt tại khoa, phòng mà không có lý do chính đáng…

Một trong những nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí KCB, làm mất cân đối dự toán chi KCB BHYT là việc sử dụng một số thuốc, vật tư y tế có chi phí lớn, sử dụng nhiều lần. Do đó, BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế theo dõi, giám sát việc thực hiện mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế để đảm bảo việc cung ứng thuốc, sử dụng thuốc theo đúng quy định; phối hợp với các cơ sở KCB tìm giải pháp hạn chế sử dụng thuốc biệt dược, thuốc có giá cao bất thường; tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước. Đồng thời, rà soát giá thuốc, vật tư y tế để kiến nghị Sở Y tế thương thảo với các nhà cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế để giảm giá sau đấu thầu thuốc đối với các trường hợp giá trúng thầu cao hơn giá đấu thầu tập trung quốc gia.

Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả KCB cho người tham gia BHYT và các hoạt động theo quy định. Do đó, việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT góp phần bảo vệ quyền, lợi ích của người tham gia BHYT.

MAI HOÀNG